为何美国两党如此在意医保支出？

{"text":[[{"start":7.39,"text":"截止到11月6日，美国政府停摆已经进入第37天，刷新史上最长停摆记录。这几天2026年美国政府预算的讨论，共和党和民主党又一次谈崩了——而讨论的核心，还是医疗保险问题。"}],[{"start":22.82,"text":"归属卫生与公众服务部Department of Health and Human Services的医保（Medicare）和医疗援助（Medicaid）、归属社会保障署Social Security Administration的社保、以及归属财政部Department of Treasury的国债利息，是美国联邦政府预算支出的大头，其支出占到了预算支出的一半以上。医保支出约有2.4万亿美元的规模（其中Medicare有1.7万亿美元，Medicaid有7000亿美元），而社保支出有1.5万亿美元。三者加起来，平均到美国3.4亿人头上，每个人要花7000多美元，实在是甚大的数字。"}],[{"start":null,"text":"

"}],[{"start":56.37,"text":"事实上，如果剔除医保，美国政府的赤字的确会大大减少。特朗普之前提出的《美丽大法案》就在拿医保开刀——通过减少医保支出，降低政府赤字。"}],[{"start":68.97999999999999,"text":"这里需要解释一下美国的医疗保险体制。除了私营医保以外，美国的公营医保体制可以分为两种：第一种叫Medicare，是针对65岁以上老人和残疾人的医疗保险体制；第二种叫Medicaid，是针对低收入人群的医疗援助计划。两者加起来的支出，构成了HHS支出的绝大部分。"}],[{"start":90.71,"text":"Medicare的运作模式是为了补充传统的雇主购买医疗保险模式的问题——退休了以后就没有雇主了。美国政府采取的方法是，将Medicare分成多个部分。其中一部分是住院保险，方法是在退休前雇主为你买医疗保险时政府从中抽税（收入的2.9%），然后用税来组成Medicare住院保险的拨款。因此，你要么要在退休前买十年医保（无论是你的雇主买还是你自己买），要么每个月需要支付285美元到518美元的保费。另一部分是门诊保险，每个月保费最低185美元，并且按照你的收入而上浮。"}],[{"start":129.39999999999998,"text":"而Medicaid更加直接——如果你的收入低于一定规模，联邦政府就给你直接拨款，付了你的住院费（俗称“白卡”）。这与其说是医保，不如说是一种医疗援助。这一般是给那些由于家庭责任而无法工作的人准备的。"}],[{"start":146.72999999999996,"text":"这两件医疗政策在原来的雇佣结构下，基本解决了雇主医疗保险的不足。但是，任何医疗保险都有逆向选择问题——健康的人的患病风险更低，购买保险对他们而言并不划算。"}],[{"start":160.84999999999997,"text":"我们以Medicare举例，现在美元高利率的背景下，不少美国人选择到国外生活养老（例如华人可能会回中国，而白人不少选择去东南亚国家），购买当地的医疗保险，那自然也就没有必要再缴纳185美元的Medicare了（Medicare不同于商业医疗保险，往往无法在境外使用）。由于这些能够回中国生活的老人身体往往还算硬朗，就使得Medicare的投保者年纪逐渐偏大，平均身体状况其实在下降。"}],[{"start":189.72999999999996,"text":"我们再以Medicaid举例。Medicaid是针对低收入者的医疗援助计划。但是我们讲很多穷苦人在长期的劳动中积劳成疾，由于担心影响收入而讳疾忌医不去医治，最终往往会酿成恶性病，造成医疗开支急剧增加。而反过来，收入相对高的人士，反而自由时间也较多，可以进行预防性的治疗和身体检查。因此，如果将Medicaid看作一个“由公家支付保费”的保险计划，那么也存在逆向选择问题——有钱人看病的成本，往往比没钱人低一些。"}],[{"start":224.80999999999995,"text":"这事也不是一天两天的事情，因此十五年前奥巴马总统在的时候搞Obamacare奥巴马医保，就是为了解决这两个问题。Obamacare引入了两项机制：其一是保险公司不能拒保有既有疾病的人；其二是群众不能不投保。这两项机制的共同目的，是为了防止本来可以通过商业医保支付的费用被保险公司（通过拒保）或者投保人（通过不投保）转嫁给Medicaid。"}],[{"start":252.38999999999993,"text":"但是，特朗普之前取消了“群众不能不投保”的条款（将罚金下调为了0美元），在事实上废除了这个义务。这种做法在当时的共和党选民普遍看来是好事——他们往往认为自己的投保某种程度上都转移支付给了民主党选民，心里觉得不爽。"}],[{"start":null,"text":" "}],[{"start":270.6099999999999,"text":"这种说法也不能说没有道理。单论Medicaid而言，按2024年总统选举的红蓝分类，蓝州整体而言的Medicaid支出比红州高。可以看到，人口最多的两红（德克萨斯州、佛罗里达州）两蓝（加利福尼亚州、纽约州）四州（占美国总人口的约三分之一）影响很大。这是因为较为富裕而健康的老人家多数出于天气原因迁居南方（即“雪鸟”，如国内老人家迁居三亚一般），而较贫穷，腿脚不便的老人家需要居于其在纽约或加州的原住所的缘故。除掉这四个州以后，其实美国各州（占三分之二）的人均Medicaid支出半斤八两。"}],[{"start":null,"text":" "}],[{"start":311.51999999999987,"text":"同时，新冠在某种程度上改变了美国的就业结构，也就改变了美国医保的结构。很多当年有商业医疗保险保障的人，由于新冠而失去了自己的全职工作，自然也失去了商业医疗保险。这种短时间内的供大于求，使得很多新工作（与其说是工作，不如说是网约车等以“独立承包商”身份进行的零工劳务）都没有附带医疗保险。在这样的背景下，很多劳动者将希望全放到了Medicaid上——造成Medicaid支出以年均9%的增速连年暴增。2019年的时候，Medicaid支出是6151亿美元；2023年到8717亿美元。"}],[{"start":352.66999999999985,"text":"同时，由于美国老龄化，Medicare的支出也在增长。2019年为8045亿美元，2023年为10298亿美元，增速也达到了每年6%。商业医疗保险支出也从2019年的11529亿美元以每年6%的速度，增长到了2023年的14646亿美元。"}],[{"start":375.65999999999985,"text":"可以说，老龄化和就业模式的改变，再加上这几年，彻底改变了美国的医保生态。"}],[{"start":382.54999999999984,"text":"特朗普总统倒也不是不知道这个问题，也知道Medicare和Medicaid以这样的速度增长下去，政府财政肯定会出问题。"}],[{"start":391.16999999999985,"text":"特朗普因此搞出了具有美国特色的集采机制，甚至建了一个网站（https://trumprx.gov/）宣传这一点。由于不同国家的群众对药物价格的接受能力不同，药企为了增大销量往往实施差别定价制度——同一种药物在不同国家的价格一般有所不同；而在这些差异中，往往美国是最贵的。"}],[{"start":410.83999999999986,"text":"在他的行政命令（https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/2025/05/delivering-most-favored-nation-prescription-drug-pricing-to-american-patients/）当中，特朗普指出这种差别定价制度一直在牺牲美国消费者（以及Medicare和Medicaid项目的公帑），补贴外国病人。他认为美国消费者应以和其它国家相若的“最惠国价格”采购药品；甚至乎说考虑到美国是最大的药品购买国这一点，美国消费者（或者严格来说，美国的保险公司和政府公帑）采购药品的价格，还应该再便宜点。当然，这不免要特朗普和药企好一阵拉扯——最新的新闻是特朗普与利来和诺和诺德两大制药巨头就减肥药的价格达成了共识。"}],[{"start":446.78999999999985,"text":"特朗普的另一招，就是直接在Medicare和Medicaid上开刀，减少支付范围。之前的《美丽大法案》（One Big Beautiful Bill）就直接削减了12%的Medicaid预算，要求Medicaid申请者必须“每个月工作至少80个小时”。同时，这一次的政府预算案还削减了医疗方面的开支。"}],[{"start":465.64999999999986,"text":"这件事情显然民主党（尤其是加州和纽约州的民主党议员）很有意见。由于《美丽大法案》对“工作时长”的定义有限制，因此不少民主党议员认为这是为难那些失业者——他们根本找不到这么久的工作，怎么满足工作时长？"}],[{"start":482.08999999999986,"text":"就连共和党的议员中也有人颇有微词。刚刚我们提到，除掉四大州以外，其它州份的人均Medicaid用量相近，并无明显区别。因此，也有共和党，甚至有MAGA派别的议员表示，法案削减以后本州人民的医保开销会明显增加，从而站在了反对减少预算的立场上。这使得法案的通过进一步复杂化，需要厘清很多攸关美国医疗体系的核心问题。"}],[{"start":508.72999999999985,"text":"因此，医保在未来一段时间内，都会是美国两党讨论的重要课题——围绕医保而产生的政府关门风波，大概一时半会也难以得到解决。"}],[{"start":519.3899999999999,"text":"（本文仅代表作者本人观点，责编：闫曼 man.yan@ftchinese.com)"}]],"url":"https://audio.ftcn.net.cn/album/a_1762685008_8707.mp3"}